PROSIMY O UZUPEŁNIENIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI.

IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ADRES ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość)

NR KONTAKTOWY……………………………………………… ADRES E-MAIL………………………………………………………………………

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie

moich danych osobowych

danych osobowych dziecka, którego jestem prawnym opiekunem

które podaję dobrowolnie, a administrator danych przekazał mi informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako „RODO”) – tj. że:

  1. administratorem danych osobowych jest Spółka Partnerska Lekarzy Gołaszewski i Jasiuk z siedzibą we Wrocławiu (54-117), ul. Królewiecka 161/1, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy pod numerem KRS 0000787578, posiadająca numer NIP 8952206581, adres e-mail rejestracja@goyamedical.pl, tel. 0048/696 579 193, (dalej: Administrator);

  2. dane osobowe przetwarzane będą na podstawie prawa i w ściśle określonych celach, tj. w celu:

  1. prowadzenia profilaktyki zdrowotnej, w tym informowania pacjenta o możliwości udzielenia świadczenia i przekazywania materiałów edukacyjnych w tym zakresie – na podstawie art. 23 i następne ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 6 ust. 1 lit. c) i art. 9 ust. 2 lit h) RODO w związku z art. 3 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej;

  2. diagnozy i leczenia, w tym ustalenia tożsamości przed udzieleniem świadczeń zdrowotnych, dokumentowania stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych w prowadzonej dokumentacji medycznej – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit h) RODO w związku z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

  3. zapewnienia opieki zdrowotnej oraz zarządzania systemami i usługami opieki zdrowotnej, w tym rejestracji pacjenta, zapewnienia ciągłości opieki zdrowotnej, przypominania o terminie realizacji świadczenia, potwierdzenia wizyty, poinformowania o zmianach organizacyjnych u Administratora, które mają wpływ na udzielanie świadczenia, odbierania i archiwizowania oświadczeń woli o upoważnieniu lub braku upoważnienia innych osób do dostępu do dokumentacji medycznej oraz udzielaniu tym osobom informacji o stanie zdrowia, zarządzania podmiotem wykonującym działalność leczniczą, wykonywania innych czynności pomocniczych w stosunku do udzielanych świadczeń zdrowotnych – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit h) RODO w związku z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 24 i art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

  4. zapewnienia zabezpieczenia społecznego oraz zarządzania systemami i usługami zabezpieczenia społecznego, w szczególności poprzez wystawianie zaświadczeń lekarskich – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit h) RODO w związku z art. 54 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub innymi właściwymi przepisami z zakresu prawa ubezpieczeń społecznych;

  5. zawarcia i wykonania umowy, której jestem stroną – z uwagi na okoliczność, iż przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której strona jest osoba, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. b RODO);

  6. prowadzenia ksiąg rachunkowych oraz wypełnienia obowiązków podatkowych, w tym wystawienia faktury/rachunku za udzielone świadczenia – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art. 74 ust. 2 ustawy o rachunkowości;

  7. wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. z uwagi na okoliczność, iż przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze;

  8. przetwarzania danych w związku z uzasadnionymi celami Administratora, w tym zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony mienia, zachowania chronionych informacji, realizacji procesów biznesowych i administracyjnych Administratora, ewentualnego dochodzenia roszczeń oraz w celu realizacji marketingu bezpośredniego tj. wysyłania ofert świadczonych usług, propozycji uczestnictwa w warsztatach, szkoleniach, informacji o usługach, promocjach, wydarzeniach organizowanych przez Administratora – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO.

  1. podanie danych osobowych gromadzonych w dokumentacji medycznej jest dobrowolne, ale wymagane do realizacji celów ochrony zdrowia i możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych, a brak ich podania będzie skutkował niemożliwością udzielenia świadczeń, o ile przepisy szczególne nie stanowią inaczej. W zakresie danych przetwarzanych w celach podatkowo-księgowych, podanie danych jest wymogiem ustawowym;

  2. dane osobowe mogą być udostępniane:

  1. osobom i podmiotom wskazanym w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach ustaw szczególnych, w szczególności osobom upoważnionym przez Pacjenta w związku z realizacją praw Pacjenta oraz osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych;

  2. podmiotom prowadzącym rejestry medyczne na podstawie obowiązujących przepisów prawa,

  3. podmiotom, z którymi Administrator współpracuje przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności osobom wykonującym zawód medyczny oraz podmiotom leczniczym współpracującym z Administratorem jeżeli wymaga tego zapewnienie ciągłości leczenia oraz dostępności świadczeń zdrowotnych;

  4. dostawcom usług prawnych, księgowych i doradczych, w szczególności biuru rachunkowemu prowadzącemu księgowość Administratora oraz kancelarii prawnej obsługującej Administratora;

  5. dostawcom usług zapewniającym Administratorowi odpowiednie rozwiązania techniczne oraz organizacyjne umożliwiające prawidłowe funkcjonowanie Administratora i udzielanie świadczeń zdrowotnych, w szczególności dostawcom usług IT, dostawcom sprzętu diagnostycznego, firmom kurierskim oraz pocztowym;

  6. podmiotom upoważnionym z mocy prawa;

  1. okresy przechowywania danych osobowych uzależnione są od postawy prawnej ich przetwarzania i wynoszą:

    1. w przypadku danych stanowiących dokumentację medyczną – przez okresy, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach ustaw szczególnych (np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) tj. co do zasady przez 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w tych przepisach;

    2. w przypadku danych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO – do czasu cofnięcia zgody na przetwarzanie;

    3. w przypadku danych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO – do czasu zakończenia realizacji umowy, a po jej zakończeniu przez czas niezbędny dla zabezpieczenia i dochodzenia ewentualnych roszczeń tj. do czasu upływu terminu przedawnienia;

    4. w przypadku danych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO – przez okresy wymagane przez właściwe przepisy prawa, w szczególności o których mowa w art. 74 ustawy o rachunkowości tj. przez 5 lat od początku roku następującego po roku obrotowym, którego dane dotyczą;

    5. w przypadku danych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO – przez czas realizacji prawnie uzasadnionych interesów Administratora lub wniesienia sprzeciwu co do dalszego przetwarzania, a także przez czas niezbędny dla zabezpieczenia i dochodzenia ewentualnych roszczeń tj. do czasu upływu terminu przedawnienia;

Po upływie ww. okresów dane osobowe są usuwane lub poddawane anonimizacji.

  1. dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej;

  2. dane osobowe nie podlegają profilowaniu i nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany;

  3. mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu przeciwko przetwarzaniu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z zastrzeżeniem jednak zasad gromadzenia i przetwarzania danych w dokumentacji medycznej, o których mowa w rozdziale 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach ustaw szczególnych. Ponadto prawo do żądania usunięcia danych osobowych nie ma zastosowania m.in. w zakresie w jakim przetwarzanie jest niezbędne z uwagi na względy interesu publicznego w dziedzinie zdrowia publicznego zgodnie z art. art. 9 ust. 2 lit. h) RODO, a także do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;

  4. w przypadku naruszeń przepisów ochrony danych osobowych mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Data………………………… Czytelny podpis ……………………………………